本年（令和３年）５月に私どもクリニックがこの「平安通」の地に開院して１５年目となりました。これ以前に勤務した国立名古屋病院小児科（平成３－８年、：現名古屋医療センター）と総合上飯田第一病院小児科（平成８―１８年）を合わせた１５年間と並ぶ期間になりました。ここまでこれたのは、スタッフの皆さんの努力や患者さんの温かいお心のおかげと感謝しています。令和２年初旬から続くコロナ感染のパンデミックは皆様のご家庭にも、私どもクリニックにも大きな影響をもたらしました。一般診療では発熱外来（午前１１－１２時）を設け診療を続けています。今までのところ幸いにコロナ感染のお子さんはありません（今後インド変異株が広がった場合を懸念していますが）。私どもクリニックではコロナ感染症の患者さんに対応することはできませんが、地域（名古屋市北区）でのコロナワクチンの予防接種にはできる限り協力させていただいています。私とクリニックの看護師２名が日曜日午後に接種会場（飯田小学校、北区役所講堂など）に出向き、半日で約１００名の方に接種しています。

　私どものクリニックでは「小児内分泌疾患」の診療を専門としています。お子さんの甲状腺疾患、糖尿病、尿崩症（夜尿症）などを扱いますが低身長（背が伸びない）の診療が中心となります。この分野の専門医は全国的にも少ないこともあり、東海３県からの患者さんを診させてもらっています。最近は低身長なのに思春期に達してしまう（低身長思春期発来）のお子さんの性ホルモンを抑える治療（性腺抑制療法）を試行錯誤しながら行っています。そのため、今回クリニック名を「なごやかこども成長クリニック」と改称いたしました。ただ一般小児科や予防接種なども、これまで同様に力を入れていきたいと思います。小児医療を取り巻く環境はますます厳しくなりつつありますが、お子さんの命や成長・発達を守る医療は貫きたいと、この機にスタッフともども決意いたしました。

5.経過観察について
体質性低身長症は病気ではないので、これまでお話したように、食事（蛋白質）、睡眠、運動などに注意していただければ良いと思います。ただ定期的な受診を希望される方には年に１から２回程度診させていただきます。小学生までのお子さんは年１回くらい、小学生以上のお子さんは年に２回程度診させていただきます。その都度血液検査（ホルモンなど）とX線撮影で骨年齢の測定をして、正常な発育をしているかどうかを判定します。また本人に直接「背を伸ばす生活をしているかどうか」を確認します。ただ重要なのは、背を伸ばすために本人や家族が努力することです。内分泌（成長）外来に通うだけで背が伸びるわけではありません。この点を誤解されて「内分泌外来に通ったのに何もしてくれなかった」と私共のクリニックのホームページの「口コミ」に投稿されて方がありますが、残念なことでした。
定期的に通院されない方でも、９歳（女児）あるいは１０歳（男児）になったら一度診せていただけるといいかと思います。低身長のお子さんは一般的に思春期の発来は遅れます。その中で低身長で思春期があまり遅れないお子さんがあります。その場合最終（成人）身長が低くなる可能性があります。そういうお子さんに対して女性ホルモンや男性ホルモンを低下させる治療があります。定期的に通院されていないお子さんで、生理（初潮）があったということで来院されることがあります。そのころには手根骨が１０歳あるいは１１歳以上になっていることが多く、性腺抑制療法の適応とならないことがあります。それより前の段階で診せていただく必要があるかと思います。

　定期的通院でもう一つ重要な点は、背を伸ばすホルモンである血中のＩＧＦ－１（ソマトメジン）を測定することです。このホルモンは年齢とともに増加しますが、これが増加しないあるいは低下する場合があります。そのような場合「成長ホルモン分泌不全」と診断されることがあり、成長ホルモン治療につながることがあります。体質性低身長のお子さんでは、ＩＧＦ－１（ソマトメジン）の上昇や、思春期の発来を観察することが大切です。

4.適度な運動が成長・発達に必要
運動が成長モルモン（ＧＨ）の分泌を促進し、成長発達を促すことはよく知られています。運動や肉体労働が筋肉やその他の体組織を刺激し、ストレス反応としてコーチゾールや成長ホルモンの分泌が促進されます。運動にはジョギングなどの有酸素運動と、筋トレなどの無酸素運動があります。どちらもＧＨの分泌を増やしますが、無酸素運動のほうがより短時間に、多量にＧＨを増加させます。ＧH分泌負荷試験として運動負荷が以前はよく行われていました（私も名大病院在職中は低身長のお子さんにこの負荷検査を行っていました）。
　無酸素運動をすると、筋肉内に乳酸がたまります。この乳酸が増加したことで脳下垂体が刺激されてＧＨが分泌されます。人間の筋肉の多くは化下肢や腰部にあるので、大人ではスクワットなどが有効とされています。ただ小さなお子さんには負担が大きいので、軽い腕立て伏せくらいがいいかと思います。有酸素運動としては軽いジョッギングや散歩、あるいはラジオ体操などがお子さんには適当かと思います（縄跳びもいいのですが、無理をして足を痛めないように）。実際の運動としては、この無酸素運動と有酸素運動の組み合わせがいいと考えられます（例えば、腕立て伏せ２０－３０回のあと軽いランニングや早歩き３０分程度）。
　小学生であればクラブ活動や地域のチーム（野球、サッカーなど）でこれができると思います。ただしこれらの運動もやりすぎは、成長には逆効果となることもあります。１日2～３時間程度の運動（クラブ活動）を週に２回くらいが適当かと思います。サッカーを３－４時間くらい、ほぼ毎日するというお子さんがありましたが、この年代では過度の運動と考えられます。こういうお子さんでは蛋白の必要量も増えますし、体のケガなどのリスクも増えます。学校への通学が３０分くらいあるお子さんでは、土日などの休日に１時間程度家の近くなどの散歩をするといいでしょう。
「どんな運動が成長にいいですか」とよく聞かれますが、基本的にはどんな運動でも本人が好きで続けられるものならいいですよとお話しています。ただ筋肉を極端に増やす運動は、成長期のお子さんにはよくない場合がありますので、個々にお話しさせていただきたいと思います。よろしければ経過観察させていただけます

3.質の良い睡眠や生活習慣も重要です。
食事（蛋白質）の次に重要なのは睡眠です。成長ホルモンは日中も分泌されていますが、い「ノンレム睡眠」があり。一晩のうちこれが交互に繰り返されます。眠りにつくとまず「ノンレム睡眠」があらわれ約９０分続きます。この眠りのより深い段階は「徐派睡眠」とも呼ばれ脳の機能はほとんど停止するのですが。このときに大量の成長ホルモンが脳下垂体から分泌されます。このあと浅い「レム睡眠」が現れ、この周期が朝まで繰り返されます。このような睡眠のメカニズムより、睡眠（入眠）から２－３時間が成長ホルモンの供給に重要と考えられています。この成長ホルモンはお子さんの背を伸ばすだけでなく、体（細胞）の修復などにも必要と考えられています。このことから、背を伸ばすために夜は１０時まで（遅くとも１１時まで）には眠りにつくようにお話をしています。低身長のお子さんの中には就寝時間が遅い方が、時々みられます。夜型社会となった現在の日本ではお子さんにもその影響が及んでいるように思われます。
　　夕方の塾（習い事）などで帰宅が遅くなるとか、兄弟（特に兄姉）と一緒に寝るために就寝時間が遅くなるという声が聞こえます。こういうお子さんも、せめて週末（土日）くらいは早く寝るようにしたいですね。またそのような環境を整えることも必要かと思います。就寝１時間前にはスマホ（ゲーム）をやらないとか、照明を減らすとかですね。夜風呂に入る場合は出てから１時間くらいたって、体温が少し低下してから布団（ベッド）に入ると、よく眠れるようです。幼稚園児などで昼寝を長くとると、夜の就寝時間が遅くなることがあります。昼寝は夜の睡眠ほど深くはないので、成長ホルモンの分泌はあまり見られません。昼寝はとるとしても１時間くらいでいいかと思います。夜よく眠るために朝の行動も重要です。朝はきまった時間に起きて光を浴びると、脳内ホルモンで幸せホルモンとも呼ばれる「セロトニン」が分泌されます。このホルモンが十分あると夜の睡眠の質がよくなるといわれています。朝の運動（体を動かす）も必要ですが、お子さんでは徒歩での通園や通学でできますね。

体質性（特発性）低身長について

1.体質性低身長の原因は？
私のクリニックでは背の低い（低身長）多くのお子さんの診療をしています。ホルモン（成長ホルモンや甲状腺ホルモン）の異常や、染色体などの異常などが原因となることもありますが、多くはそのような異常はみられません。このようなお子さんは「体質性あるいは特発性低身長症」と呼ばれます。世間的にはあの子は「小柄」などと言われます。人間の身長を規定する因子（遺伝子）は両親から引き継がれますが、この力の弱い因子を引き継いだお子さんが低身長になると考えられています。体質性低身長の原因の約８０％はこの因子によるものですが、後の２０％は食事や睡眠といった環境因子によると考えられています。病気が原因である低身長には治療法がありますが、体質性低身長には薬物治療などの方法はありません。
　
2.身長を伸ばすには食事（蛋白質）が最も重要です。
成長を規定する遺伝子を改変することができれば、根本的治療となりますが、そのような方法は技術的にも倫理的にもありません。なので残りの２０％の環境要因を改善することが、お子さんの身長を少しでも伸ばす手段と考えられます。最も大事なのは食事です。三大栄養素として糖質、脂質、蛋白質がありますが、このうち筋肉や骨など体の成分となるのは主に蛋白質です。背を伸ばすには十分な蛋白質をとることが必要です。蛋白質の１日の必要量はお子さんでは　体重Kg　ｘ１．５gとなります。そしてこの蛋白質は朝、昼、夕と分けて摂ることが必要です。背の低いお子さんは、食欲が少ない（食が細い）傾向があります。なので糖質や脂質は少なめでもいいので、タンパク質を充分とるようにお話しています。特に朝ごはんが少ない（あるいはとらない）お子さんが多いので。朝にはしっかり蛋白質をとるようにもお話しています。蛋白質が多いのは肉や、魚、豆類などです。アレルギーがなければ卵（１個で約６ｇの蛋白）がおすすめです。

 ２月末より「目が痒い」などと訴える花粉症（アレルギー性鼻炎、結膜炎）の患者さんが増えてきました。今回の特徴は、４から５歳くらいの低年齢のお子さんで初めて花粉症の症状が出る（花粉デビュー？）ことが目立つということです（ここ数年そういった傾向がありますが）。私が小児科医となって診療を始めた３０－３５年前頃にも花粉症はありましたが、今ほど患者さんは多くなく、１０歳くらい以上のお子さんが多かったように思います。４、５歳で花粉症を発症するお子さんはあまり見かけませんでした。近年スギやヒノキの花粉が増えるという自然環境の変化や、低年齢のお子さんが食物アレルギーなどを発症するなどアレルギー素因の増加などが原因として考えられます。

　スギ花粉は２月末から3月末まで飛散するようす。ヒノキはこれより１か月くらい遅れるようなので、４月下旬までは花粉症に注意が必要ですね。一説によると関ケ原や大垣あたりのスギ花粉が濃尾平野に飛んでくるようです。確かに愛知県ではスギ花粉症が多く、岐阜県はヒノキ花粉症が多いですね。これらの症状のあるお子さんで、血液検査でスギやヒノキの抗体が陽性であれば花粉症の診断は確定します。同時にダニやハウスダストなど喘息系の抗体陽性もばしば見られます。
私共のクリニックではこういったお子さんに、抗アレルギーの点眼薬（ザジテン、アレジオンなど）や点鼻薬（フルナーゼなど）を処方しています。また７歳以上で症状が強いお子さんには、これら以外に経口抗アレルギー薬（クラリチン、アレグラなど）もお出ししています。７歳以下でも症状が強い場合、アレルギー薬を処方することもありますので個々にご相談下さい。

花粉症では「目が痒い」「鼻水が出る」などの症状のため、眼科や耳鼻科を訪れる方も多いと思いますが、血液検査で抗体をチェックしたり、お子さんの全身状態を把握できる小児科への受診をおすすめします。今年のお子さんの花粉症は「目のかゆみ」が例年より強いようです。また花粉症の方には果物アレルギー（りんご、桃、メロンなど）もよくみられます。

蛋白同化ホルモン（プリモボラン）内服中の注意点について➁の続きです。

6.この治療の目標

　　プリモの内服を開始するお子さん（男児）はこのままの自然経過では最終（成人）身長が１６０ｃｍに達しないと推定される方ですので、目標としてはまず１６０ｃｍに到達することです。そこから更に３ｃｍあるいは５ｃｍ伸びることを願っています（１７０ｃｍまで伸びることは難しいと思われます）。
最後に
　　低身長の思春期男子に対する蛋白同化ホルモン（プリモボラン）治療はまだ一般的なものではなく、保険収載もまだされていません。そのため、その治療法は完全には確立されておらず、国内の一部小児内分泌専門医により開発中です。今回のお知らせは私がこの数年間の経験から得た結果によるもので、個人的な見解（私見）とお考え下さい。今後この経験が広がった場合、この内容は変わり得るものとご承知ください。またこの治療を行う専門医の間でも意見の相違はあり得ると思われます。今治療を行われている方は、主治医とよく相談され、この見解は参考としていただければと思います。またこの治療に関してご意見、質問などがありましたらお寄せいただければ幸いです。

先日の、蛋白同化ホルモン（プリモボラン）内服中の注意点について①の続きです。

２．薬（プリモ）の量と飲み方
　プリモボランは１錠が５ｍｇです。１日の量は通常　１０－２０ｍｇ（２－４錠）となっています、これを２－３回に分けて内服します。当クリニックではお子さんの体重と男性ホルモンの値によりますが２－３錠/日（時に４錠/日）で開始しします。１か月半（４５日）後に血液検査を行いテストステロンが３０　nｇ/ｍｌくらいに低下していれば、その量を維持量とします。そこまで低下していなければもう１錠増量します。次の１か月半後に再度テストステロンの検査をします。
プリモは半減期が長いので１日１～2回の内服も可能です。朝、晩の内服でもいいのですが、朝は十分な時間が取れないお子さんも多く、当クリニックでは就寝前（あるいは夕食後１時間ころ）の内服をおすすめしています。

３検査について
　プリモ内服中は原則として３か月に１回の血液検査（飲みはじめは１か月半毎）を行っています。テストステロンや肝機能などのチェックを行います。またＸＰ（レントゲン）による骨年齢の判定は６か月ごとに行います。

４．内服の期間について
　　男児では骨年齢が１４歳で骨端線が閉鎖するので、それまでがプリモの内服となります。ただ男児の場合骨年齢が１４歳に達してもまだ背が伸びることがあります。こういう場合はさらに３か月くらいプリモの内服をおすすめすることもあります。

５．性腺抑制療法（リュープリン）との併用
　　「プリモボランと性腺抑制療法と併用できないか」という質問を時々受けますが、当クリニックでは原則として行っていません。私共の経験ではプリモボランで十分に男性ホルモンが低下し、骨成熟も抑制されます。もしプリモボランで男性ホルモンが下がらない場合や副作用（肝機能障害など）みられた場合、ﾘｭｰﾌﾟﾘﾝと併用あるいはﾘｭｰﾌﾟﾘﾝに切り替えることは考えられますが、今のとことそのような患者さんはありません。

蛋白同化ホルモン（プリモボラン）内服中の注意点について

　新年おめでとうございます。昨年はコロナ感染（パンデミック）で大変な１年でした。今年もまだしばらくコロナの猛威は続くことと思われますが、日本国民が一丸となって対処する必要がありますね（政府がもう少ししっかりとした対策をとることが重要なのですがね）。
低身長で思春期に達した男児が蛋白同化ホルモンであるプリモボラン（以下プリモと省略）を内服すると最終（成人）身長を改善する可能性があることについて、昨年の院長ブログ（３/２３，４/２７）に書かせていただきました。現在私どものクリニックでは月に約６０名の低身長のお子さん（男児）にプリモを処方させてもらっています。これらの方々からいろいろな質問が寄せられ、その都度お答えしているのですが、今回この文章でまとめてお話したいと思います。現在プリモを内服されている方やこれからを検討している方の参考になれば幸いです。

１． 副作用（有害事象は除く）
　プリモを処方させていただいて数年（約180名）となりますが、これまでに大きな副作用はみられていません。ただ薬には多かれ少なかれ副作用はあり得るといえます。このプリモを大量に内服すると肝機能障害をきたす可能性があります。当クリニックでは３－４（時に５）錠/日を処方していますが、今のところ肝機能障害を起こした患者さんはいません（３か月に１回血液検査をしています）。もし１日１０錠とかそれ以上内服している方があるとしたら、その副作用はあり得る思います。またこのホルモンの骨格はコレステロールでできているので、血中コレステロールは上昇する可能性があります。治療前にコレステロールが高い方にはプリモの投与は慎重に行っています（プリモの内服を終了すれば、正常値に回復します）。
それとこのプリモは男性ホルモンではありませんが、一部男性ホルモンの作用があります。内服して１－２か月程度で声変わりをすることが多いように思います。ただこれは男児ではいずれ来ることなので、副作用とは言えないかと思います（なので女児にはプリモの投与はしていません）。
　それと「プリモを内服すると精子の量が減るのではないか」という質問も時に寄せらせます。このプリモの製造販売元のバイエル製薬の「効能書」を見ると確かに副作用として「大量継続投与による精子減少など」と記載されています。通常薬の副作用に関しては、その根拠となる文献が示されるのですが、これについて同社に問い合わせてみたところ古い薬のこともあり、その証拠は明らかではないという回答でした。精子の形成には脳下垂体から分泌されるＦＳＨ（卵胞刺激ホルモン）が主要な役割を果たしているので、男性ホルモンの分泌が多少低下してもその影響は少ないと内分泌学的には推定されます。またそもそも精子は２－３か月ごとに産生されるので、仮にプリモで一時的に精子が減少したとしても、内服を終了すればすぐに精子形成は回復するはずです。
また小児等への投与で「骨端の早期閉鎖、性的早熟をきたすことがある」とありますが、これはまだ思春期に達しない小児（再生不良性貧血）に投与した場合に起き得ることと考えられます。ただ思春期に達している小児に投与する場合、骨成熟作用の強い男性ホルモン（テストステロン）の分泌を低下させるのでこの問題は生じません。

　私どものクリニックでは昨年４月より「オンライン診療」の環境を整えてきましたが、この度一部の患者さんだけが対象となりますが、これを拡大したいと思います。ただ小児科でこのシステムを運用するのには難しい点があります。オンライン診療が保険適応となるのは主に成人で糖尿病や高血圧といった慢性疾患で病状が安定している方に限られます（将来に適応拡大される可能性はありますが）。
　小児科ではオンライン診療はほぼ「自費診療」になります。当クリニッでは、主に私の専門とする「小児内分泌疾患」の患者さんについてオンライン診療を行っています。具体的には　１．低身長、思春期（早発）、夜尿症の相談（初診、再診）。２．内分泌疾患で通われている患者さんの検査結果（ホルモンなど）の説明。３．その他。また当面は第2.第4水曜日の昼休みの時間帯に行います。これらはすべて有料になることをご了承ください。
　小児科一般診療は一部「電話再診」も行っています（初診はありません）。こちらは保険診療となります。ただ今回のコロナ感染症に伴う応急的なものとご承知下さい。このような事態となってしまいましたが、皆様と我々医療機関が協力して、この困難を乗り越えましょう。