蛋白同化ホルモン（プリモボラン）内服中の注意点について➁の続きです。

6.この治療の目標

　　プリモの内服を開始するお子さん（男児）はこのままの自然経過では最終（成人）身長が１６０ｃｍに達しないと推定される方ですので、目標としてはまず１６０ｃｍに到達することです。そこから更に３ｃｍあるいは５ｃｍ伸びることを願っています（１７０ｃｍまで伸びることは難しいと思われます）。
最後に
　　低身長の思春期男子に対する蛋白同化ホルモン（プリモボラン）治療はまだ一般的なものではなく、保険収載もまだされていません。そのため、その治療法は完全には確立されておらず、国内の一部小児内分泌専門医により開発中です。今回のお知らせは私がこの数年間の経験から得た結果によるもので、個人的な見解（私見）とお考え下さい。今後この経験が広がった場合、この内容は変わり得るものとご承知ください。またこの治療を行う専門医の間でも意見の相違はあり得ると思われます。今治療を行われている方は、主治医とよく相談され、この見解は参考としていただければと思います。またこの治療に関してご意見、質問などがありましたらお寄せいただければ幸いです。

先日の、蛋白同化ホルモン（プリモボラン）内服中の注意点について①の続きです。

２．薬（プリモ）の量と飲み方
　プリモボランは１錠が５ｍｇです。１日の量は通常　１０－２０ｍｇ（２－４錠）となっています、これを２－３回に分けて内服します。当クリニックではお子さんの体重と男性ホルモンの値によりますが２－３錠/日（時に４錠/日）で開始しします。１か月半（４５日）後に血液検査を行いテストステロンが３０　nｇ/ｍｌくらいに低下していれば、その量を維持量とします。そこまで低下していなければもう１錠増量します。次の１か月半後に再度テストステロンの検査をします。
プリモは半減期が長いので１日１～2回の内服も可能です。朝、晩の内服でもいいのですが、朝は十分な時間が取れないお子さんも多く、当クリニックでは就寝前（あるいは夕食後１時間ころ）の内服をおすすめしています。

３検査について
　プリモ内服中は原則として３か月に１回の血液検査（飲みはじめは１か月半毎）を行っています。テストステロンや肝機能などのチェックを行います。またＸＰ（レントゲン）による骨年齢の判定は６か月ごとに行います。

４．内服の期間について
　　男児では骨年齢が１４歳で骨端線が閉鎖するので、それまでがプリモの内服となります。ただ男児の場合骨年齢が１４歳に達してもまだ背が伸びることがあります。こういう場合はさらに３か月くらいプリモの内服をおすすめすることもあります。

５．性腺抑制療法（リュープリン）との併用
　　「プリモボランと性腺抑制療法と併用できないか」という質問を時々受けますが、当クリニックでは原則として行っていません。私共の経験ではプリモボランで十分に男性ホルモンが低下し、骨成熟も抑制されます。もしプリモボランで男性ホルモンが下がらない場合や副作用（肝機能障害など）みられた場合、ﾘｭｰﾌﾟﾘﾝと併用あるいはﾘｭｰﾌﾟﾘﾝに切り替えることは考えられますが、今のとことそのような患者さんはありません。

蛋白同化ホルモン（プリモボラン）内服中の注意点について

　新年おめでとうございます。昨年はコロナ感染（パンデミック）で大変な１年でした。今年もまだしばらくコロナの猛威は続くことと思われますが、日本国民が一丸となって対処する必要がありますね（政府がもう少ししっかりとした対策をとることが重要なのですがね）。
低身長で思春期に達した男児が蛋白同化ホルモンであるプリモボラン（以下プリモと省略）を内服すると最終（成人）身長を改善する可能性があることについて、昨年の院長ブログ（３/２３，４/２７）に書かせていただきました。現在私どものクリニックでは月に約６０名の低身長のお子さん（男児）にプリモを処方させてもらっています。これらの方々からいろいろな質問が寄せられ、その都度お答えしているのですが、今回この文章でまとめてお話したいと思います。現在プリモを内服されている方やこれからを検討している方の参考になれば幸いです。

１． 副作用（有害事象は除く）
　プリモを処方させていただいて数年（約180名）となりますが、これまでに大きな副作用はみられていません。ただ薬には多かれ少なかれ副作用はあり得るといえます。このプリモを大量に内服すると肝機能障害をきたす可能性があります。当クリニックでは３－４（時に５）錠/日を処方していますが、今のところ肝機能障害を起こした患者さんはいません（３か月に１回血液検査をしています）。もし１日１０錠とかそれ以上内服している方があるとしたら、その副作用はあり得る思います。またこのホルモンの骨格はコレステロールでできているので、血中コレステロールは上昇する可能性があります。治療前にコレステロールが高い方にはプリモの投与は慎重に行っています（プリモの内服を終了すれば、正常値に回復します）。
それとこのプリモは男性ホルモンではありませんが、一部男性ホルモンの作用があります。内服して１－２か月程度で声変わりをすることが多いように思います。ただこれは男児ではいずれ来ることなので、副作用とは言えないかと思います（なので女児にはプリモの投与はしていません）。
　それと「プリモを内服すると精子の量が減るのではないか」という質問も時に寄せらせます。このプリモの製造販売元のバイエル製薬の「効能書」を見ると確かに副作用として「大量継続投与による精子減少など」と記載されています。通常薬の副作用に関しては、その根拠となる文献が示されるのですが、これについて同社に問い合わせてみたところ古い薬のこともあり、その証拠は明らかではないという回答でした。精子の形成には脳下垂体から分泌されるＦＳＨ（卵胞刺激ホルモン）が主要な役割を果たしているので、男性ホルモンの分泌が多少低下してもその影響は少ないと内分泌学的には推定されます。またそもそも精子は２－３か月ごとに産生されるので、仮にプリモで一時的に精子が減少したとしても、内服を終了すればすぐに精子形成は回復するはずです。
また小児等への投与で「骨端の早期閉鎖、性的早熟をきたすことがある」とありますが、これはまだ思春期に達しない小児（再生不良性貧血）に投与した場合に起き得ることと考えられます。ただ思春期に達している小児に投与する場合、骨成熟作用の強い男性ホルモン（テストステロン）の分泌を低下させるのでこの問題は生じません。

　私どものクリニックでは昨年４月より「オンライン診療」の環境を整えてきましたが、この度一部の患者さんだけが対象となりますが、これを拡大したいと思います。ただ小児科でこのシステムを運用するのには難しい点があります。オンライン診療が保険適応となるのは主に成人で糖尿病や高血圧といった慢性疾患で病状が安定している方に限られます（将来に適応拡大される可能性はありますが）。
　小児科ではオンライン診療はほぼ「自費診療」になります。当クリニッでは、主に私の専門とする「小児内分泌疾患」の患者さんについてオンライン診療を行っています。具体的には　１．低身長、思春期（早発）、夜尿症の相談（初診、再診）。２．内分泌疾患で通われている患者さんの検査結果（ホルモンなど）の説明。３．その他。また当面は第2.第4水曜日の昼休みの時間帯に行います。これらはすべて有料になることをご了承ください。
　小児科一般診療は一部「電話再診」も行っています（初診はありません）。こちらは保険診療となります。ただ今回のコロナ感染症に伴う応急的なものとご承知下さい。このような事態となってしまいましたが、皆様と我々医療機関が協力して、この困難を乗り越えましょう。

　私たちの体の筋肉や骨などの多くはタンパク質から成り立ちっています。例えば肉や魚などを食べると、消化酵素などによりアミノ酸という小さな分子に分解され、消化管（小腸）で吸収されて、血液中に運ばれます。このアミノ酸を再び集めてタンパク質（筋肉や骨）を作ることを「蛋白同化作用」といいます。この働きをするのが「蛋白同化ホルモン」です。「同化（どうか）」というのは簡単に言うと「作る」ということになります。この反対を「異化（いか）」といいます。つまり私たちの体では蛋白からアミノ酸、アミノ酸から蛋白ということが繰りかえされています。ですので筋肉や骨を作って背を伸ばすためには、食事でタンパク質をとることが極めて重要です。

　当クリニックでは低身長で思春期に達したお子さん（男児）に蛋白同化ホルモンの一つである「プリモボラン（メテノロン酢酸エステル）」を処方しています。思春期男児の男性ホルモン（テストステロン）の合成・分泌を低下させ、骨の成熟を抑えて「背の伸びる期間」を長くします。また骨を作らせる作用もあるので、この両方の作用によって最終（成人）身長を改善させることが期待できます。
　このプリモボランが保険で使えるのは「骨粗鬆症」や血液疾患の一つの「再生不良性貧血」などです。「背を伸ばす」ための治療には保険が使えず、自費診療となります。大量に内服すると肝機能障害などが起きる可能性がありますが、１日２－３あるいは４錠程度ではあまり心配はいりません（定期的な血液検査は必要ですが）。

 お子さんは一定の年齢になると思春期となります。男の子の場合日本人の平均は１１歳になります（欧米男子は１２歳）。肉体的な思春期ですが、男の子では睾丸の容量が４ｍｌ（あるいは３．５ｍｌ）になった時とされています。ただこれは家庭では判定が難しいと思います（お母さんが息子の睾丸を触るというのは無理ですね）。ですので恥毛（陰毛など）や声がわりなどがあれば、思春期に入ったと考えていいと思います。

　低身長（背の低い）のお子さんはほとんどの場合、思春期が発来するのが遅くなります（１－３年くらい）。ところがそのようなお子さんの中で、思春期があまり遅れない方があります（１０人に１－３人くらいの印象）。こういうお子さんはまずは背が伸びるのですが、骨成熟が進むため最終的には早期に身長の伸びが止まり、低身長（成人身長）になることが多いように思います。具体的に言いますと、男児で思春期が初来する１１歳でその時の身長が１３５ｃｍ以下の場合、成人身長が１６０ｃｍ程度になる可能性が高いと思われます。
　こういうお子さんには男性ホルモンを抑えて、骨の成長を促進させる薬（蛋白同化ホルモン）を内服することで最終（成人）身長を３－５ｃｍ程度改善させることが可能です（効果があまり見られない方も一部ありますが）。息子さんがそのような状況でしたら一度お問い合わせ下さい。

　今年も７月４日木曜日午前１０時より、クリニック待合室にて七夕会を開催します。トランペッターの西崎さんをはじめ、３人のプロの音楽家の演奏を楽しめます。お子さん向けの曲も予定されています。まだ予約枠は空いていますので、皆さんでお越し下さい

　寒中お見舞い申し上げます。個人的なことになりますが、私はもともと高血圧があったのですが、心臓に血液を運ぶ血管（冠動脈）が狭くなり（狭窄）、その治療のため昨年12月２５日より入院治療を受けました。この分野での治療には定評のある「名古屋ハートセンター：砂田橋」で治療を受け（血管バイパス手術）、治療は幸い成功し、1月５日に退院することができました。
　この間患者様にはご心配とともに、ご迷惑をおかけしました。また私の休みの期間中はクリニックのスタッフはもちろん、私の出身医局である名古屋大学医学部小児科の若手から中堅の先生方のお世話になりました（代務）。
　1月7日より、診療を再開いたしました。今回の治療で新た命なが与えられたものと考え、「なごやかこどもクリニック」をより良くするため、さらに努力・精進を重ねたいと存じます。

謹賀新年
　平成最後の新年を皆様清々しく迎えられたことと存じます。私どもクリニックは平成18年に開院し、２５年に医療法人「なごやか浩隆会」となりました。今年の5月で開院13年目となります。この間に多くの皆様に来ていただき、小児科、小児内分泌専門クリニックとして発展してきました。
　今年は「猪」年となります。猪で有名な京都の「護王神社」に12月上旬に行ってきました。京都御所の近くにあるこの神社は、奈良時代に自らが天皇の地位を目指した僧の「道鏡」と戦った和気清麿を祭っています。清麿が都を出て九州の宇佐八幡宮に向かった際に、足に傷を負った彼を多くの猪が守ったというお故事が知られています（今から1200年以上前の話ですが）。そのため「足」や「腰」の病を癒す神社としても知られています。
　私どもクリニックは「猪突猛進」ではなく、これまで通り「一歩一歩着実」に皆様とともに歩んでいきたいと存じます。本年もよろしくお願いいたします。
　　　　　　　　　　平成31年　元旦

 毎年夏に「小児健康フォーラム」を開催しています。今年は７月２２日曜日の午後２時(受付午後１：３０)より、上飯田第一病院　南館８階講堂で行います。テーマの一つは子育てに関するもので、「子どもの特性を親が見抜いて、その子にあった進路を選びましょう」という話を大野智恵子先生がされます。大野さんは、東大、京大を卒業されたお二人、テニスのプロになったお子さんの三人を育てられています。もう一つのテーマは「亜鉛の欠乏で大人でも、子どもでもいろんな症状がでる」というお話しを、帝京平成大学の児玉浩子先生がされます。特に低身長のお子さんで「亜鉛欠乏」があり、治療により身長の改善がかなりみられるということです。
幼稚園(保育園)や小学校のお子さんをお持ちのお母さん方、あるいはお子さんが背が低い(低身長)場合など参考になるかと思います。１００名様の定員ですが、まだ席には余裕がありますので是非ご参加ください。